Психотерапевтическая энциклопедия

В условиях этапной (ступенчатой) психотерапевтической помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами П. к. организуются на базе лечебно-профилактических учреждений, выполняющих функции различных этапов оказания психотерапевтической помощи. П. к. организуются на основании Положения о психотерапевтическом кабинете Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных районных больниц, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения, поликлинических отделений областных (окружных, краевых, республиканских) больниц, психоневрологических диспансеров (диспансерном отделении), в специализированных профильных центрах (отделениях), ведущих амбулаторный прием кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, центрах ВИЧ-патологии, стационарах мощностью не менее 200 коек.

Первичным звеном психотерапевтической службы являются П. к. территориальных поликлиник, участковых больниц, специализированных лечебно-профилактических учреждений. В задачи П. к. в поликлиниках входит: проведение консультативных мероприятий по направлению участковых врачей и врачей-специалистов поликлиники; отбор для психотерапевтического лечения в условиях П. к. пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психических заболеваний в стадии ремиссии и психосоматическими заболеваниями при создании комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в П. к. психоневрологического диспансера или другого специализированного учреждения. Одновременно с этим П. к. осуществляет внедрение принципов медицинской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в работу всего персонала лечебно-профилактического учреждения.

П. к. второго звена психотерапевтической помощи традиционно создавались в районных, городских, областных психоневрологических диспансерах. В настоящее время функцию второго этапа психотерапевтической помощи осуществляют специализированные психотерапевтические кабинеты территориального психотерапевтического центра. Они имеют широкую специализацию, оказывают помощь пациентам, направленным из территориальных поликлиник и специализированных лечебно-профилактических учреждений. В П. к. этого уровня в условиях динамического наблюдения осуществляется более тщательная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов и других форм пограничных состояний, инициальных форм психических заболеваний, лечение психических заболеваний в стадии ремиссии. Здесь же применяются практически все необходимые методы и формы психотерапии больных, страдающих тяжелыми и затяжными формами неврозов с выраженными психопатологическими нарушениями, осуществляется поддерживающая психотерапия, мероприятия по ресоциализации и адаптации больных, страдающих другими пограничными состояниями и психическими заболеваниями.

По штатным нормативам Приказа Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в П. к. устанавливаются должности медицинского (врач-психотерапевт, медицинская сестра из расчета по одной должности на 25 тыс. взрослого населения) и иного персонала (клинический психолог, социальный работник также из расчета 1 должность на 25 тыс. взрослого населения). П. к. обеспечивает техническую возможность проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для этой цели материально-техническое оснащение П. к. предполагает наличие специально оборудованных помещений, приборов и аппаратов, медицинского инструментария, предметов ухода за пациентами, медицинской и бытовой мебели (Приказ Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи»). Для деятельности П. к. выделяется три помещения: кабинет для организации приема площадью 14-20 кв. м.; кабинет для индивидуальной психотерапии и групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м.; помещение для клинического психолога и социального работника площадью 22-35 кв. м. Оформление помещений проводится с учетом особенностей контингентов больных, психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную обстановку, уют и комфорт. Рекомендуется для оформления кабинета использовать картины, декоративные растения, приборы бокового освещения и пр. Целесообразно располагать П. к. в отдельных помещениях, пространственно отдаленных от остальной территории лечебно-профилактического учреждения, на базе которого разворачивается психотерапевтическая служба. Значительно облегчают организацию психотерапевтического приема раздельные вход и выход, что способствует обеспечению анонимности посещений. В оснащение П.к. входят также аудиокомплекс, диапроектор слайдов с настенным экраном, компьютер с печатающим устройством, мягкие кресла с высокими спинками (15 шт.), психоаналитическая кушетка (кресло-функциональное) и др.

Хорошие условия работы кабинета обеспечиваются такой организацией территории, при которой в П. к. имеется своя приемная комната. Проведение различных мероприятий П. к. в разных помещениях позволяет осуществить пространственное разделение разных форм работы, что значительно увеличивает их эффективность. Собственная приемная комната позволяет пациенту с первых минут пребывания в П. к. настроиться на иной, по сравнению с общемедицинским, характер отношений между посетителями и медицинскими работниками. Созданию общего контекста начала психотерапевтического воздействия помогает специальное оформление приемной комнаты, в которой могут находиться книга отзывов пациентов, завершивших лечение, квалификационные удостоверения психотерапевтов, цитаты, выдержки из популярной психотерапевтической литературы и др. В кабинете приема, в котором начинается общение, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняются ожидания пациента, касающиеся лечения методами психотерапии. Здесь может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации. Переход в другое помещение для проведения индивидуальной и групповой психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на стиль психотерапевтического взаимодействия. Разделение помещения П. к. на кабинет приема и кабинет психотерапевтической работы становится более актуальным при ориентации на современные, гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и врачом-психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос в выборе модели психотерапии, стиля поведения врача. Наличие отдельного кабинета или зоны для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса. Представляется важным выделение помещения или специальной зоны для симптоматической психотерапии (суггестивной, поведенческой и др.), которая в силу своей специфичности предполагает усиление терапевтического результата с помощью косвенного внушения всевозможных эффектов (цвето-, аудио- и видеовоздействие и др.).

Такие кабинеты или зоны дополнительно могут быть оснащены цветоустановками, позволяющими менять цвет и интенсивность освещения, стереофоническими аудиосистемами для создания необходимого звукового фона (специально разработанные программы классической и «трансовой» музыки, звуки природы), слайдопроекторами для демонстрации изображений, видеосистемами. В последнее десятилетие в кабинетах психотерапии находят применение лазерные установки, различные имитационные приборы для кодирования, воздействия на центральную нервную систему. Наиболее ярким отражением такой тенденции явилось создание кабинетов, оснащенных так называемым пультом психотерапевта, управляющим центром на основе персональных ЭВМ.

Организация работы П. к. определяется условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Техническую документацию ведет средний медицинский работник. Принятые в поликлинической сети на основании приказа МЗ РСФСР № 903 нормативы приема 2,5 человека в час в настоящее время пересматриваются в сторону увеличения времени приема. Рекомендуемое время индивидуального приема составляет 50 мин, с технологическим перерывом 10 мин, групповой и семейной психотерапии — 1,5 часа, с технологическим перерывом 15 мин. Из деонтологических соображений и в целях обеспечения анонимного обращения создается и собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт, амбулаторных историй болезни и др.).

Специализированную помощь оказывают П. к., созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, П. к. в кардиологических диспансерах и центрах специализируются на оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, П. к. в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, П. к. на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в П. к. наркологических диспансеров проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ.

В организации психотерапевтической помощи в настоящее время наблюдаются тенденции к расширению возможностей психотерапевтической и медико-психологической служб путем создания П. к., не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. Организация и методика работы традиционных П. к. в учреждениях санаторной сети практически не отличаются от муниципальных. Растет число П. к. в образовательных учреждениях, на промышленных предприятиях и т. п. Разновидностью П. к. на промышленном предприятии являются кабинеты психологической разгрузки, работа которых в большей мере ориентирована на решение психогигиенических задач. Наблюдается увеличение числа П. к. частнопрактикующих врачей. Еще одну современную тенденцию можно проследить на примере объединения П. к. в территориальные психотерапевтические диспансеры и психотерапевтические центры, которые берут на себя функции координации деятельности психотерапевтической службы, и П. к., работающих на базе различных лечебно-профилактических учреждений. Позитивной стороной процесса интеграции П. к. в центры является возможность оказания более квалифицированной помощи за счет деятельности коллектива психологов и психотерапевтов, а также специализация П. к. и создание, например, детского, подросткового П. к., П. к. для людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др. В психотерапевтических центрах имеются лучшие условия для повышения квалификации работающих в них.